Η ερώτηση «φωτοδυναμική θεραπεία ή anti VEGF;» δεν απαντάται σωστά με μία γενική προτίμηση. Οι δύο μέθοδοι έχουν διαφορετικό μηχανισμό, διαφορετικές ενδείξεις και, σε ορισμένες περιπτώσεις, λειτουργούν καλύτερα συνδυαστικά. Για έναν ασθενή με υγρό, αιμορραγία ή αλλοίωση στην ωχρά κηλίδα, η σωστή επιλογή μπορεί να επηρεάσει ουσιαστικά τη διατήρηση της κεντρικής όρασης.
Η απόφαση πρέπει να στηρίζεται στην ακριβή διάγνωση και όχι μόνο στην εικόνα μιας απλής εξέτασης βυθού. Η οπτική τομογραφία συνοχής (OCT), η OCT-αγγειογραφία και, όπου χρειάζεται, η φλουοροαγγειογραφία ή αγγειογραφία με ινδοκυανίνη, δείχνουν το είδος, τη θέση και τη δραστηριότητα των παθολογικών αγγείων. Με αυτά τα δεδομένα, ο ειδικός αμφιβληστροειδούς μπορεί να προτείνει θεραπεία με σαφή στόχο και πρόγραμμα παρακολούθησης προσαρμοσμένο στο συγκεκριμένο μάτι.
Τι αντιμετωπίζει η θεραπεία anti-VEGF
Οι ενδοϋαλοειδικές ενέσεις anti-VEGF αποτελούν τη βασική θεραπευτική επιλογή για πολλές περιπτώσεις νεοαγγειακής, ή «υγρής», ηλικιακής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας. Χρησιμοποιούνται επίσης σε οίδημα ωχράς από διαβήτη, φλεβικές αποφράξεις αμφιβληστροειδούς και άλλες παθήσεις στις οποίες η διαρροή υγρού και η ανάπτυξη παθολογικών αγγείων απειλούν την όραση.
Ο VEGF είναι ένας παράγοντας που ευνοεί την ανάπτυξη νέων, εύθραυστων αγγείων και τη διαρροή υγρού. Τα anti-VEGF φάρμακα περιορίζουν αυτή τη δραστηριότητα. Στόχος δεν είναι απλώς να βελτιωθεί η εικόνα στην OCT, αλλά να στεγνώσει η ωχρά, να μειωθεί ο κίνδυνος αιμορραγίας και να διατηρηθεί, ή όπου είναι εφικτό να βελτιωθεί, η λειτουργική όραση.
Η χορήγηση γίνεται στο χειρουργικά ελεγχόμενο περιβάλλον του ιατρείου, με τοπική αναισθησία και αυστηρή αντισηψία. Η ίδια η διαδικασία είναι σύντομη. Εκείνο που απαιτεί συνέπεια είναι η συνέχεια της θεραπείας: αρχική φάση τακτικών ενέσεων, επανέλεγχοι με OCT και προσαρμογή του μεσοδιαστήματος ανάλογα με την ανταπόκριση του ματιού.
Πλεονεκτήματα και περιορισμοί των ενέσεων
Το σημαντικό πλεονέκτημα των anti-VEGF είναι ότι αντιμετωπίζουν άμεσα τη δραστηριότητα της νεοαγγείωσης και συχνά προσφέρουν ουσιαστική σταθεροποίηση της όρασης. Η δράση τους, όμως, δεν είναι μόνιμη. Πολλοί ασθενείς χρειάζονται επαναλαμβανόμενες εγχύσεις για μήνες ή και χρόνια, με συχνότητα που διαφέρει σημαντικά από ασθενή σε ασθενή.
Η ένεση στο μάτι μπορεί εύλογα να προκαλεί άγχος. Με σωστή τεχνική, ενημέρωση και παρακολούθηση, πρόκειται για καθιερωμένη και ασφαλή θεραπεία. Παρ’ όλα αυτά, κάθε ενδοϋαλοειδική έγχυση έχει μικρό αλλά υπαρκτό κίνδυνο επιπλοκών, όπως φλεγμονή, λοίμωξη, παροδική αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης ή αιμορραγία. Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει ποια συμπτώματα, όπως έντονος πόνος, αυξανόμενη ερυθρότητα ή ξαφνική πτώση όρασης, απαιτούν άμεση επικοινωνία με τον ιατρό.
Πότε έχει θέση η φωτοδυναμική θεραπεία
Η φωτοδυναμική θεραπεία (PDT) χρησιμοποιεί ενδοφλέβια χορήγηση βερτεπορφίνης και στη συνέχεια εφαρμογή ειδικού laser στην περιοχή της βλάβης. Το φάρμακο συγκεντρώνεται περισσότερο στα παθολογικά αγγεία και ενεργοποιείται από το laser, προκαλώντας επιλεκτική βλάβη σε αυτά. Δεν πρόκειται για το θερμικό laser που «καίει» ιστούς, αλλά για στοχευμένη φωτοχημική θεραπεία.
Στη σύγχρονη κλινική πράξη, η PDT δεν είναι συνήθως η πρώτη μονοθεραπεία για την τυπική υγρή εκφύλιση ωχράς. Έχει, όμως, ιδιαίτερη αξία σε επιλεγμένες μορφές χοριοειδικής νεοαγγείωσης, κυρίως στην πολυποειδή χοριοειδική αγγειοπάθεια (PCV), καθώς και στην κεντρική ορώδη χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια που επιμένει ή υποτροπιάζει.
Στην κεντρική ορώδη χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια, το πρόβλημα δεν είναι κατά κανόνα η νεοαγγείωση που χρειάζεται anti-VEGF. Πρόκειται για συσσώρευση υγρού κάτω από τον αμφιβληστροειδή, συνδεδεμένη με διαταραχή του χοριοειδούς και του μελάγχρου επιθηλίου. Σε χρόνιες περιπτώσεις, η φωτοδυναμική θεραπεία χαμηλής δόσης ή χαμηλής έντασης μπορεί να μειώσει τη διαπερατότητα του χοριοειδούς και να βοηθήσει στην απορρόφηση του υγρού.
Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής για την PDT
Η φωτοδυναμική θεραπεία είναι στοχευμένη, αλλά δεν είναι «μία θεραπεία για όλες τις παθήσεις της ωχράς». Προϋποθέτει σωστή χαρτογράφηση της βλάβης, ώστε η ακτίνα laser να καλύψει με ακρίβεια την περιοχή που πρέπει να αντιμετωπιστεί. Μετά τη χορήγηση της βερτεπορφίνης, απαιτείται προσοχή στην έκθεση σε έντονο φως για το χρονικό διάστημα που θα υποδείξει ο ιατρός.
Η ανταπόκριση αξιολογείται με επανειλημμένες εξετάσεις. Σε ορισμένους ασθενείς αρκεί μία συνεδρία, ενώ σε άλλους μπορεί να χρειαστεί επανάληψη. Οι πιθανοί κίνδυνοι περιλαμβάνουν παροδική μείωση όρασης, φλεγμονώδη αντίδραση ή ανεπιθύμητη επίδραση στον γύρω ιστό, γι’ αυτό ο σχεδιασμός της θεραπείας δεν πρέπει να είναι τυποποιημένος.
Φωτοδυναμική θεραπεία ή anti VEGF στην πολυποειδή αγγειοπάθεια;
Η πολυποειδής χοριοειδική αγγειοπάθεια είναι χαρακτηριστικό παράδειγμα όπου η ερώτηση «φωτοδυναμική θεραπεία ή anti VEGF» συχνά μετατρέπεται σε «χρειάζονται και τα δύο;». Η πάθηση μπορεί να μοιάζει με κοινή υγρή εκφύλιση ωχράς, αλλά έχει ιδιαίτερα αγγειακά χαρακτηριστικά που αναδεικνύονται καλύτερα με αγγειογραφία ινδοκυανίνης.
Τα anti-VEGF μειώνουν το υγρό και ελέγχουν τη δραστηριότητα της νόσου. Η PDT μπορεί να συμβάλει στην υποστροφή των πολυποειδών αλλοιώσεων. Σε επιλεγμένα περιστατικά, ο συνδυασμός προσφέρει καλύτερο ανατομικό έλεγχο ή μειώνει τη θεραπευτική επιβάρυνση. Δεν ισχύει όμως ότι κάθε ασθενής με PCV χρειάζεται οπωσδήποτε συνδυασμό. Η απόφαση εξαρτάται από τη θέση της βλάβης, την παρουσία αιμορραγίας, την ανταπόκριση στις ενέσεις, την όραση του άλλου ματιού και το συνολικό ιστορικό.
Η διάγνωση καθορίζει τη θεραπεία, όχι το όνομα της θεραπείας
Η ίδια εικόνα «υγρού στην ωχρά» δεν έχει πάντα την ίδια αιτία. Μπορεί να οφείλεται σε νεοαγγειακή ηλικιακή εκφύλιση, διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, φλεβική απόφραξη, κεντρική ορώδη χοριοαμφιβληστροειδοπάθεια ή σε άλλες, λιγότερο συχνές καταστάσεις. Μια βιαστική επιλογή θεραπείας χωρίς πλήρη διερεύνηση μπορεί να μην αποδώσει ή να καθυστερήσει την καταλληλότερη αντιμετώπιση.
Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται και στη διάκριση της υγρής από την ξηρή ηλικιακή εκφύλιση ωχράς. Η φωτοβιοδιέγερση με Valeda, για παράδειγμα, αφορά συγκεκριμένες μορφές ξηρής εκφύλισης και δεν αντικαθιστά ούτε τις ενδοϋαλοειδικές ενέσεις anti-VEGF ούτε τη φωτοδυναμική θεραπεία όταν υπάρχει ενεργή νεοαγγείωση. Η ονομασία μιας θεραπείας δεν αρκεί για να ορίσει την ένδειξή της.
Πώς λαμβάνεται μια ασφαλής, εξατομικευμένη απόφαση
Η θεραπευτική απόφαση δεν ολοκληρώνεται την ημέρα της πρώτης διάγνωσης. Κάθε επανέλεγχος δείχνει αν το υγρό μειώθηκε, αν η νόσος παρέμεινε ανενεργή, αν η όραση σταθεροποιήθηκε και αν το αρχικό πλάνο χρειάζεται τροποποίηση. Η προσωπική παρακολούθηση από τον ίδιο ιατρό έχει ιδιαίτερη σημασία, επειδή επιτρέπει να αξιολογείται η πορεία του ματιού σε βάθος χρόνου και όχι ως μεμονωμένη εξέταση.
Ο ασθενής χρειάζεται επίσης να αναφέρει κάθε μεταβολή: παραμόρφωση στις ευθείες γραμμές, νέα σκοτεινή κηλίδα, θόλωση ή ξαφνική μείωση της κεντρικής όρασης. Η έγκαιρη εκτίμηση μπορεί να αποτρέψει απώλεια όρασης που γίνεται δυσκολότερα αναστρέψιμη όσο περνούν οι ημέρες.
Αν υπάρχει διάγνωση ή υποψία πάθησης της ωχράς, το ουσιαστικό ερώτημα δεν είναι ποια θεραπεία ακούγεται πιο σύγχρονη. Είναι ποια θεραπεία ταιριάζει ακριβώς στη μορφή της νόσου, στο στάδιό της και στις ανάγκες του δικού σας ματιού, με καθαρή ενημέρωση και σταθερή παρακολούθηση σε κάθε επόμενο βήμα.
